EMS Les 3 Sapins - Route du Village 5 - 1872 Troistorrents
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Court séjour
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Représentant
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Degré d’urgence : *
(Nécessaire)
Entrée urgente
Entrée dans 1 mois
Entrée dans les 3 mois
Entrée dans les 6 mois
Être inscrit sur la liste d’attente pour être prioritaire en cas de besoin
Autre
Nom *
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date de naissance *
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Adresse *
(Nécessaire)
NPA *
Lieu *
(Nécessaire)
Commune de domicile *
(Nécessaire)
Depuis le *
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
No. de téléphone *
(Nécessaire)
No. AVS *
(Nécessaire)
Nom / prénom du conjoint *
(Nécessaire)
Noms / prénoms du père et de la mère *
(Nécessaire)
Lieu de naissance *
(Nécessaire)
Confession *
(Nécessaire)
Origine *
(Nécessaire)
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
République Dominicaine
République Tchèque
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie (République-Unie de)
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État palestinien
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Cayman
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Nationalité *
(Nécessaire)
Etat civil *
(Nécessaire)
Marié(e)
Célibataire
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Mode de vie *
(Nécessaire)
Vivant seul
Conjoint vivant dans la même maison
Autre
Ancienne profession *
(Nécessaire)
Provenance *
(Nécessaire)
Domicile
Hôpital
Autre
Chambre *
(Nécessaire)
1 lit
2 lits
TV
Téléphone
RC
Matériel de toilette
Coiffeur
Dentiste
Hygiéniste dentaire
Pédicure prescription médicale
Argent poche
Accord pour vaccin saisonnier contre la grippe
Hôpital (précisez le lieu)
Représentant (Facturation, principal contact) *
(Nécessaire)
administratif
et/ou thérapeutique
Nom *
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Adresse *
(Nécessaire)
NPA *
(Nécessaire)
Lieu *
(Nécessaire)
Téléphone privé *
(Nécessaire)
Téléphone prof. *
(Nécessaire)
Téléphone mobile *
(Nécessaire)
E-mail *
(Nécessaire)
Lien de parenté *
(Nécessaire)
Epoux(se)
Fils (fille)
Représ.légal
Autre
Adressage de la facture et du courrier administratif *
(Nécessaire)
oui
non
Autres contacts *
(Nécessaire)
oui
non
Représentant administratif
(Nécessaire)
Et/ou thérapeutique
(Facturation, principal contact)
Nom *
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Adresse *
(Nécessaire)
NPA *
(Nécessaire)
Lieu *
(Nécessaire)
Téléphone privé *
(Nécessaire)
Téléphone prof. *
(Nécessaire)
Téléphone mobile *
(Nécessaire)
E-mail *
(Nécessaire)
Lien de parenté *
(Nécessaire)
Epoux(se)
Fils (fille)
Représ.légal
Autre
Adressage de la facture et du courrier administratif *
(Nécessaire)
oui
non
Caisse Maladie *
(Nécessaire)
N° d’assuré *
(Nécessaire)
Adresse complète *
(Nécessaire)
Assurance complémentaire *
(Nécessaire)
N° d’assuré *
(Nécessaire)
Adresse complète *
(Nécessaire)
Assurance Accident *
(Nécessaire)
N° d’assuré *
(Nécessaire)
Adresse complète *
(Nécessaire)
Assurance RC *
(Nécessaire)
Médecin traitant
(Le résidant peut faire appel à son médecin traitant si celui-ci se déplace à l’EMS du résidant)
Nom
Prénom
Nom
Adresse
NPA
Lieu
Téléphone
Pharmacie
Nom de la pharmacie
Adresse
NPA
Lieu
No. de téléphone
Montant de votre rente AVS
Recevez-vous des Prestations Complémentaires AVS ? *
(Nécessaire)
oui
non
Recevez-vous une Rente d'Impotence ? *
(Nécessaire)
oui
non
Demande en cours
Recevez-vous d'autres rentes, pensions ou revenus ? *
(Nécessaire)
oui
non
Lesquels
Nom
Montant
Ajouter
Retirer
Copie du livret de famille ou certificat individuel d’état civil *
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la carte d'assuré caisse maladie de base et/ou complémentaire *
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la carte d'identité, permis d’établissement, passeport *
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Attestation de domicile *
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la décision pour rente d'impotence (si accordée)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la procuration si vous avez un représentant légal
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la décision de curatelle (si existante)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la police d'assurance RC *
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
La demande d'admission ne sera prise en considération que si elle est complète et accompagnée de tous les documents demandés.
(Nécessaire)
Je soussigné(e), certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus.
Phone
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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Date de naissance *
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(Nécessaire)
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Commune de domicile *
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(Nécessaire)
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Nom / prénom du conjoint
Noms / prénoms du père et de la mère *
(Nécessaire)
Lieu de naissance *
(Nécessaire)
Confession *
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Origine *
(Nécessaire)
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
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Jamaïque
Japon
Jersey
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Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
Lettonie
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Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
République Dominicaine
République Tchèque
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie (République-Unie de)
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État palestinien
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
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Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Cayman
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Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Nationalité *
(Nécessaire)
Etat civil *
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Marié(e)
Célibataire
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Mode de vie *
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Vivant seul
Conjoint vivant dans la même maison
Autre
Ancienne profession *
(Nécessaire)
Provenance *
(Nécessaire)
Domicile
Hôpital
Autre
Chambre *
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1 lit
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TV
Téléphone
RC
Matériel de toilette
Coiffeur
Dentiste
Hygiéniste dentaire
Pédicure prescription médicale
Argent poche
Accord pour vaccin saisonnier contre la grippe
Hôpital (précisez le lieu) *
Représentant (Facturation, principal contact) *
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Et/ou thérapeutique
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Fils (fille)
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N° d’assuré *
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Adresse complète *
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Assurance RC *
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Médecin traitant
(Le résidant peut faire appel à son médecin traitant si celui-ci se déplace à l’EMS du résidant)
Nom
Prénom
Nom
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Lieu
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Pharmacie
Nom de la pharmacie
Adresse
NPA
Lieu
No. de téléphone
Montant de votre rente AVS
Recevez-vous des Prestations Complémentaires AVS ? *
(Nécessaire)
oui
non
Recevez-vous une Rente d'Impotence ? *
(Nécessaire)
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Demande en cours
Recevez-vous d'autres rentes, pensions ou revenus ? *
(Nécessaire)
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Copie de la carte d'identité, permis d’établissement, passeport *
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Attestation de domicile *
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Copie de la décision pour rente d'impotence (si accordée)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la procuration si vous avez un représentant légal *
Taille max. des fichiers : 25 MB.
Copie de la décision de curatelle (si existante)
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Copie de la police d'assurance RC *
(Nécessaire)
Taille max. des fichiers : 25 MB.
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