3 Sapins - Admission

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1Vos données

2Représentant

3Détails additionnels

4Documents

Degré d’urgence : *(Nécessaire)

Entrée urgente

Entrée dans 1 mois

Entrée dans les 3 mois

Entrée dans les 6 mois

Être inscrit sur la liste d’attente pour être prioritaire en cas de besoin

Autre

Nom *(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance *(Nécessaire)

JJ slash MM slash AAAA

Adresse *(Nécessaire)

NPA *

Lieu *(Nécessaire)

Commune de domicile *(Nécessaire)

Depuis le *(Nécessaire)

JJ slash MM slash AAAA

No. de téléphone *(Nécessaire)

No. AVS *(Nécessaire)

Nom / prénom du conjoint *(Nécessaire)

Noms / prénoms du père et de la mère *(Nécessaire)

Lieu de naissance *(Nécessaire)

Confession *(Nécessaire)

Origine *(Nécessaire)

Nationalité *(Nécessaire)

Etat civil *(Nécessaire)

Marié(e)

Célibataire

Séparé(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Mode de vie *(Nécessaire)

Vivant seul

Conjoint vivant dans la même maison

Autre

Ancienne profession *(Nécessaire)

Provenance *(Nécessaire)

Domicile

Hôpital

Autre

Chambre *(Nécessaire)

1 lit

2 lits

Téléphone

Matériel de toilette

Coiffeur

Dentiste

Hygiéniste dentaire

Pédicure prescription médicale

Argent poche

Accord pour vaccin saisonnier contre la grippe

Hôpital (précisez le lieu) *

Représentant (Facturation, principal contact) *(Nécessaire)

administratif

et/ou thérapeutique

Nom *(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse *(Nécessaire)

NPA *(Nécessaire)

Lieu *(Nécessaire)

Téléphone privé *(Nécessaire)

Téléphone prof. *(Nécessaire)

Téléphone mobile *(Nécessaire)

Lien de parenté *(Nécessaire)

Epoux(se)

Fils (fille)

Représ.légal

Autre

Téléphone mobile *(Nécessaire)

E-mail *(Nécessaire)

Lien de parenté *(Nécessaire)

Epoux(se)

Fils (fille)

Représ.légal

Autre

Adressage de la facture et du courrier administratif *(Nécessaire)

oui

non

Autres contacts *(Nécessaire)

oui

non

Représentant administratif(Nécessaire)

Et/ou thérapeutique

(Facturation, principal contact)

Nom *(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse *(Nécessaire)

NPA *(Nécessaire)

Lieu *(Nécessaire)

Téléphone privé *(Nécessaire)

Téléphone prof. *(Nécessaire)

Adressage de la facture et du courrier administratif *(Nécessaire)

oui

non

Téléphone mobile *(Nécessaire)

E-mail *(Nécessaire)

Lien de parenté *(Nécessaire)

Epoux(se)

Fils (fille)

Représ.légal

Autre

Autres contacts *(Nécessaire)

oui

non

Lien de parenté *(Nécessaire)

Epoux(se)

Fils (fille)

Représ.légal

Autre

Liste

Colonne 1

Colonne 2

Colonne 3

Caisse Maladie *(Nécessaire)

N° d’assuré *(Nécessaire)

Adresse complète *(Nécessaire)

Assurance complémentaire *(Nécessaire)

N° d’assuré *(Nécessaire)

Adresse complète *(Nécessaire)

Assurance Accident *(Nécessaire)

N° d’assuré *(Nécessaire)

Adresse complète *(Nécessaire)

Assurance RC *(Nécessaire)

Médecin traitant

(Le résidant peut faire appel à son médecin traitant si celui-ci se déplace à l’EMS du résidant)

Nom

Prénom Nom

Adresse

NPA

Lieu

Téléphone

Pharmacie

Nom de la pharmacie

Adresse

NPA

Lieu

No. de téléphone

Montant de votre rente AVS

Recevez-vous des Prestations Complémentaires AVS ? *(Nécessaire)

oui

non

Recevez-vous une Rente d'Impotence ? *(Nécessaire)

oui

non

Demande en cours

Recevez-vous d'autres rentes, pensions ou revenus ? *(Nécessaire)

oui

non

Lesquels

Nom

Montant

Copie du livret de famille ou certificat individuel d’état civil *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la carte d'assuré caisse maladie de base et/ou complémentaire *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la carte d'identité, permis d’établissement, passeport *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Attestation de domicile *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la décision pour rente d'impotence (si accordée) *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la procuration si vous avez un représentant légal *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la décision de curatelle (si existante) *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la police d'assurance RC *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

La demande d'admission ne sera prise en considération que si elle est complète et accompagnée de tous les documents demandés.(Nécessaire)

Je soussigné(e), certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus.

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Nom *(Nécessaire)

Prénom Nom

Date de naissance *(Nécessaire)

JJ slash MM slash AAAA

Adresse *(Nécessaire)

NPA *

Lieu *(Nécessaire)

Commune de domicile *(Nécessaire)

Depuis le *(Nécessaire)

JJ slash MM slash AAAA

No. de téléphone *(Nécessaire)

No. AVS *(Nécessaire)

Nom / prénom du conjoint

Noms / prénoms du père et de la mère *(Nécessaire)

Lieu de naissance *(Nécessaire)

Confession *(Nécessaire)

Origine *(Nécessaire)

Nationalité *(Nécessaire)

Etat civil *(Nécessaire)

Marié(e)

Célibataire

Séparé(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Mode de vie *(Nécessaire)

Vivant seul

Conjoint vivant dans la même maison

Autre

Ancienne profession *(Nécessaire)

Provenance *(Nécessaire)

Domicile

Hôpital

Autre

Chambre *(Nécessaire)

1 lit

2 lits

Téléphone

Matériel de toilette

Coiffeur

Dentiste

Hygiéniste dentaire

Pédicure prescription médicale

Argent poche

Accord pour vaccin saisonnier contre la grippe

Hôpital (précisez le lieu) *

Représentant (Facturation, principal contact) *(Nécessaire)

administratif

et/ou thérapeutique

Nom *(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse *(Nécessaire)

NPA *(Nécessaire)

Lieu *(Nécessaire)

Téléphone privé *(Nécessaire)

Téléphone prof. *(Nécessaire)

Téléphone mobile

E-mail *(Nécessaire)

Lien de parenté *(Nécessaire)

Epoux(se)

Fils (fille)

Représ.légal

Autre

Adressage de la facture et du courrier administratif *(Nécessaire)

oui

non

Autres contacts *(Nécessaire)

oui

non

Représentant administratif(Nécessaire)

Et/ou thérapeutique

(Facturation, principal contact)

Nom *(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse *(Nécessaire)

NPA *(Nécessaire)

Lieu *(Nécessaire)

Téléphone privé *(Nécessaire)

Téléphone prof. *(Nécessaire)

Téléphone mobile *

E-mail *(Nécessaire)

Lien de parenté *(Nécessaire)

Epoux(se)

Fils (fille)

Représ.légal

Autre

Adressage de la facture et du courrier administratif *(Nécessaire)

oui

non

Caisse Maladie *(Nécessaire)

N° d’assuré *(Nécessaire)

Adresse complète *(Nécessaire)

Assurance complémentaire

N° d’assuré

Adresse complète

Assurance Accident *(Nécessaire)

N° d’assuré *(Nécessaire)

Adresse complète *(Nécessaire)

Assurance RC *(Nécessaire)

Médecin traitant

(Le résidant peut faire appel à son médecin traitant si celui-ci se déplace à l’EMS du résidant)

Nom

Prénom Nom

Adresse

NPA

Lieu

Téléphone(Nécessaire)

Pharmacie

Nom de la pharmacie

Adresse

NPA

Lieu

No. de téléphone

Montant de votre rente AVS

Recevez-vous des Prestations Complémentaires AVS ? *(Nécessaire)

oui

non

Recevez-vous une Rente d'Impotence ? *(Nécessaire)

oui

non

Demande en cours

Recevez-vous d'autres rentes, pensions ou revenus ? *(Nécessaire)

oui

non

Lesquels

Nom

Montant

Copie du livret de famille ou certificat individuel d’état civil *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la carte d'assuré caisse maladie de base et/ou complémentaire *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la carte d'identité, permis d’établissement, passeport *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Attestation de domicile *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la décision pour rente d'impotence (si accordée)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la procuration si vous avez un représentant légal *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la décision de curatelle (si existante)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

Copie de la police d'assurance RC *(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 25 MB.

La demande d'admission ne sera prise en considération que si elle est complète et accompagnée de tous les documents demandés.(Nécessaire)

Je soussigné(e), certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus.

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